医療費が高額になるとき

医療機関窓口での支払いを軽減したいとき

マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます。
限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。
なお、以下の場合は限度額適用認定証が必要となりますので、事前に交付申請を行ってください。

• オンライン資格確認未導入の医療機関等での受診の場合
• 資格確認書で受診する場合
• マイナ保険証を利用しない70歳以上の方で「現役並Ⅱ」「現役並Ⅰ」に該当する場合

• ※低所得に該当する方が低所得の区分適用を受けるには、マイナ保険証の利用であっても「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書」の事前申請が必要となります。

マイナンバーカードを保険証として利用するにはマイナポータルでの事前登録が必要です。詳しくはこちらのページをご確認ください。

• マイナンバー制度

• マイナンバーカードの保険証利用

高額療養費

医療機関の窓口での自己負担額が1レセプト（※）ごと（患者別、診療月別、医療機関別、入院・外来・歯科・薬局別 ）で自己負担限度額を超えた場合は、その超えた額が高額療養費（法定給付）として支給され、さらに当組合では、自己負担限度額について20,000円を超えた分を付加給付として支給します。

• ※自動払いのため、申請手続きは不要です。
• ※レセプトとは、医療機関から当組合への請求書（診療報酬明細書）です。

• （*1） 2026年8月から新たに「年間上限」が導入されました。長期療養者や、月単位の「限度額」に到達しない方であっても「年間上限」に達した場合には、当該年においてそれ以上の自己負担は不要となります。また、年間上限の特例として、継続的に医療費がかかっていても各月では上限額に届かず、多数該当の対象にならないような方には、1年間（前年8月～7月）にかかった自己負担の合計額が年間上限の金額を超えた場合、超えた額が高額療養費として支給されます。
• （*2） 直近12ヵ月の間で、同一世帯で3ヵ月以上高額療養費に該当した場合は、4ヵ月目から自己負担額が軽減されます。
• （*3） 標準報酬月額が15万円以下に該当することが確認できた方は、年間上限41万円を適用し、2027年8月以降に償還払いされます。
• （*4） 低所得者とは、市町村民税の非課税者である被保険者と被扶養者、または低所得者の適用を受けることにより生活保護を必要としない被保険者と被扶養者が該当します。

• ※高額療養費は、医療機関から健康保険組合負担分の医療費の請求書（レセプト）単位 ［患者別、月別、医療機関別、入院・外来別、医科・歯科・薬局別］で算定します。入院時の食事代や差額ベッド代、保険外の自費負担は対象外です。
• ※同一世帯において同じ月に21,000円を超える自己負担が2件以上生じた場合には、これらを合算した額が自己負担限度額を超えるとき、その超えた分を「合算高額療養費」として支給します。
• ※70歳以上75歳未満の方はこちらを参照してください。

• 70歳以上になったとき

高額療養費の支払いと計算方法（付加給付）

A：マイナ保険証を提示した場合（限度額適用認定証は不要）
または資格確認書と限度額適用認定証を提示した場合
（自己負担限度額を支払う）

• ※区分イ（標準報酬月額53万円以上83万円未満）の方

B：資格確認書を提示した場合
（限度額適用認定証を提示せず、年齢に応じた負担割合を支払う）

• ※区分イ（標準報酬月額53万円以上83万円未満）の方

当組合の付加給付
A・Bどちらの場合でも、当組合独自の付加給付により、窓口での支払い後（最短3ヵ月後）に、20,000円を超えた分を当組合から支給します。

A・Bどちらの場合も最終的な自己負担額に差はありません。

• ※自動払いのため、申請手続きは不要です。
• ※医療機関からの当組合負担分の医療費の請求書（レセプト）の到着が遅れた場合は、支払いも遅れます。

同一世帯内で同月に高額な医療費が2つ以上あったとき

●合算高額療養費

世帯単位で自己負担額を合算できます。
1ヵ月1件ごとの自己負担額が限度額に満たない場合でも、同一月・同一世帯内で21,000円以上の自己負担が複数ある場合は、その額を合計することができます。
合計額が世帯の負担限度額を超えた場合、超えた額が「合算高額療養費」として当組合から支給されます。

●合算高額療養費付加金

当組合では、独自の給付（付加給付）があります。
合算高額療養費が支給される場合に、世帯の負担限度額から合算対象となった1人につき20,000円を差し引いた額（＊1）を、「合算高額療養費付加金」として支払います。
＊1 合算対象となった医療費を支払ったのが世帯のうち2人だった場合、20,000円×2人＝40,000円を世帯の負担限度額から差し引くようになります。

• ※払い戻し時期は、最短で受診の約3ヵ月後です。
• ※医療機関からの当組合負担分の医療費の請求書（レセプト）の到着が遅れた場合は、支払いも遅れます。