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各種届出・申込方法

健康保険の資格・適用に関する書式

名　称申請書Excel
Word		こんなときどうするの？
健康保険 被扶養者異動届PDFExcel家族を扶養に入れるとき、はずすとき
健康保険 被保険者・被扶養者住所変更届PDFExcel届出事項に変更や訂正があったとき
健康保険 被保険者・被扶養者氏名変更（生年月日等訂正）届PDFExcel届出事項に変更や訂正があったとき
健康保険 任意継続被保険者資格取得申請書PDFWord退職後、任意継続被保険者になるとき
任意継続被保険者資格喪失・氏名変更等申出書PDFWord任意継続被保険者の資格を喪失、届出事項を変更するとき
健康保険 資格確認書(再)交付申請書PDFExcel資格確認書の交付、再交付を申請するとき
健康保険 被保険者証滅失届 PDFExcel健康保険証を紛失して返却できないとき（退職時）
健康保険 限度額適用・食事療養標準負担額減額申請書PDFWord食事療養標準負担額の変更をしたいとき（非課税者等）
健康保険 限度額適用認定証交付申請書PDFExcel医療費が高額になりそうなとき

給付・請求に関する書式

名　称申請書Excel
Word		こんなときどうするの？
療養費支給申請書 PDFWord立て替え払い、装具、小児治療用眼鏡を作成したとき
出産育児一時金・出産育児一時金付加金支給申請書PDFWord出産するとき
同意書（海外出産）PDF-海外の医療機関等に対して出産の事実、内容等の照会を行うことの同意書
出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）PDFWord出産するとき（受取代理制度を利用するとき）
出産育児一時金等受取代理申請取下書PDFWord受取代理申請を取り下げるとき
受取代理変更届PDFWord受取代理人を変更するとき
出産手当金支給申請書PDFExcel出産で仕事を休むとき
埋葬料（費）・埋葬料付加金支給申請書PDFWord死亡したとき
移送費支給申請書PDFExcel入院や転院で移送が必要なとき

保健事業に関する書式

（１）疾病予防

名　称申請書Excel
Word		こんなときどうするの？
人間ドック利用補助金申請書（39歳未満の受診者）PDFExcel人間ドックの補助金申請をするとき（39歳未満）
人間ドック利用補助金申請書 （40歳以上（当該年度内に40歳になる方含む））PDFExcel人間ドックの補助金申請をするとき（40歳以上）
【任意継続】人間ドック利用補助金申請書（39歳未満の受診者）PDFExcel人間ドックの補助金申請をするとき（39歳未満）
【任意継続】人間ドック利用補助金申請書（40歳以上（当該年度内に40歳になる方含む））PDFExcel人間ドックの補助金申請をするとき（40歳以上）
大腸がん検診利用補助金申請書PDFExcel大腸がん検診の補助金申請をするとき
脳ドック利用補助金申請書PDFExcel脳ドックの補助金申請をするとき
歯周病予防検診利用補助金申請書PDFExcel歯周病予防検診の補助金申請をするとき

（２）保養所関係

名　称申請書Excel
Word		こんなときどうするの？
保養所ご利用時のガイドライン PDFPDF保養所を利用するとき
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